Załącznik nr 3

                                                         ………………………. dnia……………….

OŚWIADCZENIE
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na usprawnienie systemu napowietrzania jednego ciągu technologicznego wraz z dodatkowym czyszczeniem obiektów towarzyszących na Oczyszczalni Ścieków w Kobylinie gmina Grójec. 

Ja niżej podpisany
(imię i nazwisko)
niniejszym oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia

nazwa Wykonawcy
z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych

podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy